直腸中動脈解剖的歷史文獻及研究述評

DCR翻譯小組 聚焦DCR


翻譯:張   昭  天津市人民醫院肛腸中心

審校:陳致奮 福建醫科大學附屬協和醫院結直腸外科


直腸中動脈是直腸癌手術中一個非常重要的解剖結構。該動脈是唯一穿過直腸固有筋膜進入盆腔的血管,它不僅會影響直腸系膜切除的完整性。而且,該動脈與側方盆腔淋巴回流的起始部關系密切。然而,直腸中動脈的定義比較模糊,不同文獻關於直腸中動脈的發生率、起源以及走行的報道也略有不同。大部分文獻報道,直腸中動脈的發生率為12%~97%,20 ~ 30%者沿著側韌帶從外側穿過盆叢走行;然而,前外側型的直腸中動脈(從前外側穿入神經血管束)發生率更高,此型血管多為小血管,常與前列腺動脈形成共同幹。隨著腔鏡手術的發展,這一解剖結構的精確認識對優化直腸癌手術越來越重要。



關鍵詞

直腸癌手術·直腸中動脈·全直腸系膜切除·側韌帶



概述



直腸中動脈(middlerectal artery,MRA)是一個重要的解剖學結構,但很多外科醫生對其結構及走行的認識不足。MRA在直腸癌手術中有兩個重要作用。首先,MRA在側方盆腔淋巴回流中發揮著必不可少的作用;其次,MRA穿過直腸固有筋膜進入直腸,是全直腸系膜切除(total mesorectalexcision,TME)的盆腔操作過程中會遇到的唯一血管。合理處理MRA對術中直腸系膜完整切除和神經保留至關重要。然而,文獻中關於MRA的粗細、來源及走行的報道各不相同。在本文中,我們將具體介紹對MRA解剖認識的歷史演變、發生率和走行等特征。


MRA的定義



在大多數解剖圖譜中,MRA被描述為一類直接從髂內動脈發出進入直腸下段的常見動脈,實際上,MRA只是偶爾出現,其起源和分支走行在不同文獻報道中的差異很大。一般來說,所有通過直腸固有筋膜(在腹膜反折水平以下)進入直腸的動脈都被認為是MRA。本文也采用了這一寬泛的定義。


MRA相關的術語



歷史上與直腸動脈系統相關的解剖學術語令人困惑。在19世紀,相關的解剖學術語大約有50,000個。德國解剖學會將這些術語精減到5000個,並收錄在《Basle Nomina Anatomica》。該版本中描述了三條直腸動脈,包括痔上動脈、痔中動脈和痔下動脈;這些術語長期以來被用作標準術語(見表1)。1935年,德國解剖協會發布了修訂版,其中的術語名稱與實際的解剖結構更加緊密相關,包括:頭側直腸動脈,尾側直腸動脈和肛門動脈;由於肛管被認為是一個解剖學上獨立的器官,這些術語是描述性的,與實際的解剖圖像密切相關。然而,除了在一些德語國家,這些術語在文獻中並沒有廣泛使用。《解剖學名稱》最終於1955年出版,發表了第一個統一的國際解剖術語指南,它使用簡單的術語(直腸上動脈,直腸中動脈和直腸下動脈),並在世界各地使用。在本文中,我們描述的血管結構為直腸中動脈(MRA)。



直腸動脈供血



直腸由三條動脈供血:直腸上動脈(superior rectalartery ,SRA)、直腸中動脈(middlerectal artery,MRA)和直腸下動脈(inferiormesenteric artery,IRA)。SRA和IRA是幾乎所有人都存在的、非常穩定的解剖結構,具有較一致的起源和走行特征。SRA是腸系膜下動脈的一個分支,起源於腹主動脈,而IRA是陰部內動脈的一個分支,幾乎所有個體都起源於髂內動脈。SRA是直腸的主要供血動脈,在鄰近直腸頂部出分出3個分支包圍大部分直腸,其終支主要在距齒狀線口側約4cm處進入直腸壁粘膜下層走行至肛管[1]。IRA從坐骨直腸窩的陰部內動脈分支出來,穿過肛門外括約肌,最後進入直腸壁。幾乎在所有人中都存在兩側IRA [2]。SRA和IRA雖然相互連通,其連通處主要發生在直腸粘膜下層,而不是腸壁外[3]。MRA從骨盆外側流入直腸的主動幹脈系統(圖1)。

圖1直腸動脈供應。SRA直腸上動脈,MRA直腸中動脈,IRA直腸下動脈


MRA對直腸遠端血供的意義



雖然SRA是向直腸供血的主要動脈,但是關於MRA對直腸血供的意義有很多說法,特別是在直腸切除術切斷SRA後。1933年,Steward和Rankin等人指出,直腸切除術中切斷SRA後,MRA和IRA不足以向直腸殘端供血,可能會導致直腸缺血。因此,曾有許多外科醫生認為在這種情況下,必須完全切除殘留的直腸後在肛門上方進行吻合[4]。然而,人們逐漸了解到,SRA切斷後仍有相當數量的血液繼續流入殘留直腸,因此,低位前切除術在直腸手術中得到了廣泛應用。然而,目前還不清楚MRA是否在這種情況下對殘留直腸血供發揮了重要作用。有一項研究發現MRA出現頻率低,表明它在供血方面不是一個重要的結構。相反,也有一項研究指出MRA出現頻率較高,MRA在殘留直腸的血液供應方面具有重要意義。Boxall等報道,幾乎所有個體都存在MRA,而且,在低位前切除術中,該動脈對肛腸側殘端供血方面優於IRA[5]。他們報道了一個案例,在低位前切除術中,將IMA根部結紮後切除MRA右側分支(右側MRA分支粗大,左側MRA分支細小),殘留直腸的右側出現直腸壞死及大的吻合口漏;IRA的弱血流量被認為是導致這一結果的原因之一,因此,保留MRA被認為對維持直腸殘端足夠的血供極為重要。與此同時,Turnbull和Goligher[6]等人報告稱,遊離直腸至提肛肌水平,切斷兩側MRA後將其距肛門邊緣約10cm處剝離,殘留直腸切口邊緣的血流良好;因此得出的結論是,IRA的血流量相當豐富,而MRA對血供沒有實質性的貢獻。近年來,這一觀點得到了更多的支持,目前認為MRA對直腸血供只有額外的貢獻。


MRA出現的頻率



MRA出現的頻率,各家文獻報道不一,這也反應了對MRA這一解剖結構認識的混亂。總體說來,文獻報道MRA出現的頻率在12%~97% (表2)[2,3,5,7 - 14]。但是,很難確定一個總的趨勢。MRA可位於骨盆兩側或任意一側,因此注意其出現頻率是否根據患者數量或單側骨盆來計算是很重要的。一項研究發現,MRA傾向於發生在骨盆兩側,且MRA發生率較高。然而,目前還不清楚為什麽出現頻率的個體差異這麽大。在檢測方法方面,除了Bilhim等人使用計算機斷層血管造影和數字減影血管造影(DSA)來確定MRA的發生率之外,大多數研究都是造影劑直接成像方法或通過解剖屍體進行的[7]。然而,由於檢測MRA的準確性並沒有隨著時間的推移而提高,我們認為MRA的出現頻率不受檢測方法或其準確性的影響。由於MRA大小不同,因此各項研究手段能檢測的極限目前尚不清楚。如果各方法的檢測極限因MRA直徑的不同而不同,則MRA的檢測頻率也可能不同。對比已有的報道的研究,不同方法檢測到的MRA直徑在1 ~ 2.5 mm之間,沒有統計學意義上的差異。期待用更精確的MRA檢測方法來幫助識別更小的血管,這種做法也讓人難以信服。因此,MRA檢測頻率的差異似乎與觀察者的識別能力有關;而對MRA走行的深刻認識對識別該血管是至關重要的。



MRA的走行:側方型



談到MRA的走行,MRA歷來被描述為髂內動脈前幹(發出臀上動脈的主幹)的主要獨立分支之一,作為外側韌帶的主要成分穿透骨盆叢,從側方進入直腸(圖2)。然而,幾項研究表明,位於外側或後外側的MRA發生率較低。Jones等人對外側韌帶和MRA進行了精確的解剖研究後得出結論,傳統認識中的外側韌帶實際上並不存在,它只是手術解剖出現的結果[8]。此外,他們還描述了MRA與骨盆壁外側結構之間的關系,58例盆側壁中出現MRA的有17例 (30%),其中14例MRA(25%)從外側或後外側穿入, 3例MRA(5%)從前外側穿入;雖然從骨盆外側或後外側發出MRA的病例中發現一些不固定的薄結締組織,但這些結構被認為是獨立於MRA的。Sato等人在報道MRA總發生率為22%的同時,也對MRA和側韌帶之間的關系進行了評估[9]。相比之下,Boxall等報告的MRA發生率高達95%[5],並將側位型MRA描述為“附件型MRA”,報告中指出“附件型MRA”的發生率為25%。相應地,據報道,從外側或後外側方向走行的MRA出現頻率約為25%-30%。Ayoub報告MRA的發生率只有8%[3],原因是他們將MRA定義為一條替代SRA三個末端分支之一的非常大的血管,他們對MRA定義可以解釋他們對MRA較低的檢出率。替代SRA的MRA如圖3所示。


圖2. 側方型MRA。UB膀胱,SV精囊,IIA髂內動脈,Alcock Alcock管


圖3. MRA側型亞型(替代型)


MRA的走行:前外側型


如前所述,Boxall和Nano報道的MRA發生率非常高,為84 - 95%[5,10]。他們認為從前外側進入直腸的MRA通常與前列腺動脈形成一個共幹(圖4)。然而,許多其他研究沒有報道過這種前外側型MRA;Jones等人報道其發生率只有5%。由於這類型MRA常與前列腺動脈或膀胱下動脈形成共幹,而且其長度短、直徑小,因此,如果沒有從特定的切入點進入該區域,就很難識別這種結構,這也是造成每項研究報道MRA發生率差異很大的原因之一。



圖4.前外側型MRA。UB膀胱,SV精囊,IIA髂內動脈,Alcock Alcock 's管,PA前列腺動脈,IVA膀胱下動脈,VDA膀胱-輸精管動脈


MRA與前列腺動脈的密切關系



早期的一項泌尿學研究報道了前列腺動脈與MRA之間的密切關系。Clegg證實前列腺動脈的一些分支進入直腸,並將這條動脈定義為MRA[15],並稱,在某些情況下MRA非常粗大,前列腺動脈只是MRA的一個小分支。同時,不僅發現MRA與膀胱動脈和膀胱-輸精管動脈有密切的關系。此外,他們報道32%的病例中前列腺血供來自直腸上動脈;這表明MRA和SRA在前外側區域存在著交通支。這種直腸動脈和前列腺動脈之間的密切關系也通過屍檢在狗的動物實驗中得到了證實,Wakui報告了50例狗的屍檢發現100個盆側壁中都存在前列腺動脈發出MRA的情況[16]。


MRA的起源



由於髂內動脈本身解剖結構變異較多,而且,針對這一問題的研究較少,所以,MRA的起源很難確定。在許多解剖圖冊中,MRA被認為是直接從臀陰部動脈幹發出,然而,在一些病例中,MRA被發現來自陰部內動脈或臀下動脈。Didio及Bilhim等人[11]在屍體研究中使用造影成像技術確定動脈分支類型[7],發現直接從臀陰部動脈幹發出分支的MRA是少數,從陰部內動脈發出分支是最常見的類型,其次是從臀下動脈分支(圖5)。Bilhim還討論了前列腺動脈的起源,認為前列腺動脈是髂內動脈分支,位於近端並毗鄰MRA(圖5),在他們的報告中,最常見的起源是臀陰部動脈幹,其次是陰部內動脈。在起源方面,MRA和前列腺動脈也是關系密切[17]。



結論


在文獻中,MRA的起源、走行和大小各家報道不一。此外,它是一種出現頻率不穩定的動脈,其頻率在不同研究之間顯示出明顯的差異。傳統觀點認為,MRA走行方向為沿著側韌帶從外側或後外側,而後穿透直腸固有筋膜;然而,這種類型的MRA發生率較低(大約25 - 30%)。有研究發現,從前外側方向發生MRA的發生率差異很大,從5%到90%以上;而且,MRA與泌尿系動脈,特別是前列腺動脈的關系非常密切。因此,準確認識MRA的解剖結構對成功進行直腸癌手術至關重要。隨著腔鏡和機器人手術的進步和發展,大多數MRA可以在直視下清晰識別,因此,隨著對MRA的更深入認識,外科醫生可以開展更復雜的手術,並達到腫瘤學根治和神經功能保留兩者兼顧的目的。
 




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