容易忽略的疾病 - 臀上皮神經卡壓綜合征

李永超Li 玖玖骨科


之前跟碩導(彭寶淦教授)出門診,一個30多歲的女性患者印象深刻,她主要是右腰部及臀部不適2周余,導師給她查體,有明顯的壓痛點,且按壓時明顯從腰部向臀部放射樣刺痛,當時導師給出的診斷是“臀上皮神經炎”。臥槽,這是什麽玩意頭?什麽鬼東西?說實話,鄙人才疏學淺,當時真沒有聽過這個診斷,也不知道什麽是臀上皮神經。趕緊拿起手機,記住這個“來自天國”的診斷。



近期想到這個事,查閱文獻,才知道,其實它也挺常見的。臀上皮神經炎也被稱之為“臀上皮神經損傷”、“臀上皮神經卡壓綜合征” (superior cluneal nerve entrapment)。國內多稱之為“臀上皮神經炎”,而國外則多稱之為“臀上皮神經卡壓綜合征”,我認為“臀上皮神經卡壓綜合征”這個名稱更貼切、更符合實際。


臨床上,很多這樣的患者,誤診為腰椎間盤突出症,而按照腰椎間盤突出症治療一般效果不佳。而我國認識這個疾病的大多數是中醫骨傷科或康復理療科,而西醫脊柱外科很多醫生(比如我)卻對這個疾病認識較少。


圖示:中國知網檢索”臀上皮神經炎“,大多數的文章發表在中醫相關方面的雜誌,且非重點主流雜誌


圖示:Pubmed檢索 superior cluneal nerve entrapment


介紹這個疾病前,我們首先了解下臀上皮神經(superior cluneal nerve)的解剖。


圖示:臀上皮神經是由L1-3脊神經後外側支組成的,從胸腰筋膜穿過到達臀上皮膚。


圖示:臀上皮神經和臀中皮神經


臀上皮神經是由L1-3脊神經後外側支組成的,從胸腰筋膜穿過後於髂脊平面(大約相當於系腰帶水平)到達皮下,分布於臀上部、髂脊周緣及大粗隆的皮膚。由於各支在行程中穿過堅厚的腰部肌層與胸腰筋膜,並通過骨纖維隧道跨過堅硬的髂骨脊後,到達臀上部,因此臀上皮神經容易受到傷害。


圖示:臀上皮神經由L1-3的後支組成(dorsal rami L1,2,3)


圖示:臀上皮神經可分為3支


臀上皮神經主要分三支,內側支、中側支和外側支,穿過髂骨脊的內側支距後正中線約7-8cm,距髂後上棘約6-7cm。這個解剖距離很重要,找壓痛點時,後正中線及髂後上棘是個很好的解剖標誌。


圖示:臀上皮神經經髂骨脊通過,其內側支距髂後上棘約8cm


在臀上皮神經的3支中,又以內側支和中側支容易被卡壓,類似於碗管綜合征中正中神經被卡壓一樣,容易出現神經支配區疼痛、麻木或感覺遲鈍或痛覺過敏。


圖中:PSIS為髂後上棘,Osteofibrous tunnel 為骨纖維通道


據文獻報道,臀上皮神經卡壓綜合征是腰痛和臀部疼痛容易忽視的一個原因,其在腰痛病人中的發生率為1.6%–14%,最早由Strong和Davila在1957年提出。


病因:

國內報道,勞損(反復扭轉腰部)和外傷(猛烈向健側彎曲腰部)是最常見的原因。但國外文獻報道,很多臀上皮神經卡壓綜合征患者並無明顯外傷史。然而,取自體髂骨時易損傷臀上皮神經(後面推送會詳細介紹),同時,胸腰段骨質疏松性壓縮性骨折患者引起的後凸畸形常伴有臀上皮神經卡壓綜合征。


臨床表現:

臀上皮神經卡壓綜合征患者主要表現為臀上皮神經支配區的臀上部疼痛、麻木和感覺減退,少數向大腿後外側放射,但其腿部疼痛多不超過膝關節平面,應與腰突、梨狀肌綜合征引起的坐骨神經痛相鑒別。同時,很多患者會主訴臀上部燒灼樣感覺過敏。其多伴有腰痛,但其腰痛處於一側,而脊柱正中無任何症狀或體征(腰突可引起脊柱正中疼痛和壓痛)。彎腰起坐、穿低腰牛仔褲或腰帶較寬會加重上述症狀。



圖示:臀上皮神經卡壓綜合征卡壓處及疼痛部位


體征:

在臀上皮神經經過髂骨脊處有明顯壓痛點(trigger point),並向臀部放射疼痛,有時可觸及髂周條索狀結節。觸診時需先定位髂後上棘,沿髂後上棘向外約6-7cm,且後正中線向外7-8cm可定位到壓痛點,這對明確診斷臀上皮神經卡壓綜合征非常重要。Tinel征可陽性,可查及臀上部感覺減退或痛覺過敏,但肌肉收縮運動無影響,取坐位或彎腰時患者疼痛加重。


圖示:髂後上棘


圖示:定位髂後上棘


圖示:定位壓痛點


圖示:壓痛點的放射痛


輔助檢查:

臀上皮神經卡壓綜合征患者X、CT和MRI多無明顯異常,但可排除腰突、骨折、腫瘤等引起腰臀部疼痛。肌電圖可辨別脊神經根性或臀上皮神經性疼痛。高分辨彩超可見髂周軟組織及肌纖維帶增厚,同時可探及臀上皮神經被卡壓。


圖示:黃色箭頭指向為臀上皮神經的內側支,TIF為胸腰筋膜,PIC為髂後脊,ES為豎脊肌,GM為臀中肌,*為紡錘樣低回聲病變


治療:

首先是保守治療,藥物(非甾體抗炎藥)、理療、針灸、按摩等保守治療,但大多數患者需要壓痛點(tigger point)阻滯封閉治療,即可診斷也可達到治療目的,一般應用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射,可反復注射,但不能超過三次,在超聲導向下定位更準確。少數患者經封閉治療效果不佳,可局麻下行臀上皮神經松解術,文獻報道,效果明顯,且長期隨訪(3年)無復發。


圖示:注射方式。在無菌條件下,將針插入距壓痛點1cm處,並以與皮膚成30度的銳角向觸發點深進2cm。


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(No.46)  2018.10.29



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圖文來源:Spine脊柱
原創作者:同濟大學醫學院博士生 李永超
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