早讀 | 大腿外側感覺異常、疼痛,需警惕“緊身褲綜合征”!

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以下文章來源於Spine脊柱 ,作者李永超Li

Spine脊柱 .

做知識的搬運工

股外側皮神經卡壓綜合征(Lateral femoral cutaneous nerve entrapment),也稱為Bernhardt-Roth綜合征,國外學者也多稱之為感覺異常性股痛 (Meralgia Paresthetica, MP),而國內學者多稱之為股外側皮神經炎 (從發表的文獻中可見一斑),其是臨床最常見的皮神經炎,為一種股外側皮膚感覺異常的疾病。這麽多稱呼其實反映的都是一個疾病,但是從發病機制的角度來說,我認為稱之為股外側皮神經卡壓綜合征更恰當。



從文獻報道來看,股外側皮神經卡壓綜合征還是比較常見的,國外很多文獻是發表在主流雜誌上,而且也發表過很多專業性的循證性綜述,多為神經外科(neurosurgery)或骨科醫生發表,而國內恰恰相反,很少有西醫骨科或脊柱外科醫生撰寫相關中英文文獻,多為中醫骨傷科或疼痛科醫師撰寫發表在中醫類雜誌,而北大核心的骨科雜誌例如中華系列、中國脊柱脊髓雜誌、中國矯形外科雜誌等鮮有報道這個疾病。但臨床門診上,這類疾病的患者還是比較多見,尤其是軍人、警察、司機等職業及肥胖的患者,容易被誤診為腰椎間盤突出症。希望西醫骨科或脊柱外科醫生,能夠更加重視這個疾病,避免更多的誤診誤治。





股外側皮神經的解剖


股外側皮神經(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN),系純感覺神經,發自腰叢,由L2、L3神經根後支組成,自腰大肌外緣伸出後,在腹股溝韌帶下方的3cm處進入皮下組織,分布於股外側皮膚。


圖:股和股外側皮神經的解剖。
股神經和股外側皮神經穿過左側腰大肌和髂肌之間的筋膜平面。PMM=腰大肌,IM=髂肌,LFCN=股外側皮神經,FN=股神經。


屍體解剖研究發現,股外側皮神經(LFCN)與臀上皮神經類似,也存在變異,但是以離髂前上棘1cm內為主(約80%),且90%是在2cm以內。從髂前上棘(ASIS)到LFCN的平均距離為8.8mm,腹股溝韌帶與LFCN的平均夾角為83.38°。了解這些解剖關系非常重要,有助於我們定位和診斷,同時術中行股外側皮神經減壓或切除術時,避免損傷股動脈、股神經等重要結構。


圖:ASIS為髂前上棘,PT為恥骨結節,約70%離ASIS約1cm左右


圖:屍體上暴露的股外側皮神經(LFCN,箭頭)與鄰近結構
ASIS=髂前上棘,PT=恥骨結節,TFLM=闊筋膜張肌,IM=髂骨肌,SM=縫匠肌,FN=股神經,FA=股動脈,EIA=髂外動脈


圖:LFCN在腹股溝區的測量
a=從ASIS內側尖端到LFCN的距離,90%是在2cm以內,b=從ASIS內側尖端到FA外側緣的距離,平均為55.4mm,c=從FA外側緣到PT外側尖端的距離,平均為57.5mm,d=腹股溝韌帶與LFCN之間的角度,平均為83.38°,ASIS=髂前上棘,PT=恥骨結節,LFCN=股外側皮神經,FN=股神經


圖:股外側皮神經的出口類型與相關患病率。
第1型: 縫匠肌內側(在IL之下,在ASIS內側);第2型:通過IL;第3型:在IL之上;,第4型:在ASIS之上;第5型:在ASIS內側或之下;第6型:通過ASIS;第7型:通過Sa。PMa:腰大肌,PMi:腰小肌,IM:髂肌,Sa:縫匠肌,TFL:闊筋膜張肌,IL:腹股溝韌帶,LFCN:股外側皮神經,ASIS:髂前上棘,QL:腰方肌




股外側皮神經卡壓綜合征的認識歷史


股外側皮神經卡壓綜合征也稱之為 Meralgia paraesthetica (Bernhardt-Roth syndrome),最早由德國神經病理學家Martin Bernhardt (1844–1915)於1878年首次描述,隨後,著名的俄國神經外科學家Vladimir Karlovich Roth(1848-1916)在一本24頁的小冊子中提出了“Meralgia paraesthetica”這個術語。而後,學者們為了紀念這兩個醫生,也建議將這類疾病命名為Bernhardt-Roth綜合征。




股外側皮神經卡壓綜合征的臨床表現


多見於20~50歲較肥胖的男性。多為一側受累,少數雙側發病,表現為股前外側感覺異常,如麻木、蟻行感、刺痛、燒灼感、發涼及沉重感等,以麻木最多見,但沒有運動異常或肌肉無力表現,這點可以與腰椎間盤突出症鑒別。體力勞動、久站久坐時可加劇,休息後症狀可減輕。慢性病程,時輕時重,常數月至多年不愈。且與職業有關,軍人、警察、騎手、司機、模特等長時間負重、安全帶擠壓、穿緊身牛仔褲容易誘發此病。肥胖、高齡和糖尿病是這個疾病的危險因素。此病整個人群發生率約為32.6/100,000人,而在後路脊柱手術術後患者的發生率卻高達23.8%,但53%的患者在術後1周左右可緩解。因此,也有學者建議肥胖、糖尿病及預計手術時間比較長的患者行後路脊柱手術時候,應充分交代此類疾病發生的風險,有接近一般的人大腿前外側麻木難以緩解。同時,取髂骨移植、疝修補、闌尾切除和骨盆截骨術,也有導致股外側皮神經受壓或損傷的風險。


圖:股外側皮神經卡壓綜合征的典型感覺異常區域




股外側皮神經卡壓綜合征的體格檢查與診斷


查體可有局部壓痛、Tinels征陽性,髖後伸時症狀加重,骨盆擠壓試驗及神經動力學試驗有助於診斷。皮節刺激體感誘發電位檢查,尤其兩側對比有診斷意義。該神經是純感覺神經,肌電圖檢查無意義。高分辨率的彩超可明確卡壓診斷,但因彩超醫師不熟悉這個疾病,容易忽略診斷。需行腰椎、骨盆相關影像學檢查排除腫瘤壓迫股外側皮神經或腰椎間盤突出。也可通過股外側皮神經定位壓痛點利多卡因或布比卡因封閉,如症狀減輕可明確診斷。


圖:骨盆擠壓試驗(Pelvic Comspanssion)
患者側臥,患側朝上。檢查者向骨盆施加向下的壓縮力並維持45秒的壓力。如果患者報告症狀減輕,則認為試驗為陽性。此試驗的依據是股外側皮神經被腹股溝韌帶壓迫,向下的力可松弛韌帶並暫時緩解患者的症狀。


圖:神經動力學試驗(Neurodynamic Testing)

患者側臥,症狀側朝上,膝下彎曲。檢查者用一只手穩定骨盆,用另一只手托住膝下小腿。然後檢查者屈膝並內收髖關節可拉緊股外側皮神經。患者相應支配區感覺異常被誘發或加重,為神經動力學試驗陽性。


也有學者推薦有創技術診斷股外側皮神經卡壓綜合征,進行皮膚活檢(Skin biopsy),同時行表皮內神經纖維密度(IENFD)評價可明顯發現股外側皮神經卡壓綜合征患者的表皮內小神經纖維明顯減少,有助於明確診斷。




股外側皮神經卡壓綜合征的治療


基礎治療:需要改變誘發因素及不良習慣,比如減少負重前行,特別是軍人,不系緊腰帶,不穿緊身褲子,避免久戰久坐,同時需要減輕體重,控制血糖。


保守治療:是首選治療,主要是應用神經營養藥和局部保暖,國內學者報道的中藥、針灸、推拿、拔火罐等有效,但需辯證的看。另外,股外側皮神經定位點封閉治療(利多卡因和激素)可減輕症狀,但療效不持久,容易復發,操作前應溝通交代。但因股外側皮神經的解剖變異,約25%的患者可能定位有效,封閉治療後效果不佳。也有學者提議超聲引導下的封閉或射頻消融治療,效果較好。


圖示:顯示射頻射針與股外側皮神經(LFCN)接觸的超聲圖像

實心黑箭頭表示針狀輪廓,實心白箭頭表示LFCN。實心白線勾勒出髂前上棘(ASIS),sartorius=縫匠肌,iliacus muscle=髂骨肌。


也有學者推薦超聲定位下運用50%酒精進行股外側皮神經松解術(Ultrasound-guided alcohol neurolysis)治療難愈性的股外側皮神經卡壓綜合征,並取得了良好的療效。




手術治療:除外上述保守及微創治療,如患者效果仍不佳,對於反復難治性的股外側皮神經卡壓綜合征患者,有學者推薦常規股外側皮神經減壓術( decomspanssion/neurolysis approach)是首選的手術治療方式,但有術後瘢痕粘連導致復發的可能。


圖:LECN=股外側皮神經,anterior superior iliac spine=髂前上棘

病人取仰臥位,全麻下,在髂前上棘內側2cm並平行於腹股溝韌帶切開一個5cm的皮膚切口。隨後,剝離軟組織,皮筋定位LFCN並充分暴露。切開腹股溝韌帶(僅腹側端)以減壓神經,並分離暴露和切開髂筋膜,充分分離至腹股溝韌帶遠端8-10cm處完全減壓,充分止血,放置引流管並縫合。


然而,也有學者建議局麻下行股外側皮神經卡壓綜合征的深度神經松解術(Deep decomspanssion of the lateral femoral cutaneous nerve),可以避免復發並縮短住院時間。


圖:髂前上棘、腹股溝韌帶和皮膚切口線的術前標記。虛線是經皮刺激定位的股外側皮神經的走行。


圖:解剖股外側皮神經(LFCN,箭頭)的遠端部分和被腹股溝韌帶(雙星號)卡壓的近端部分。單個星號表示髂前上棘。


圖:用組織剪剪開卡壓股外側皮神經(箭頭)的腹股溝韌帶(雙星)。 


圖:切斷腹股溝韌帶(雙星號)後,可見腹內斜肌(圓)和股外側皮神經管後壁壓迫股外側皮神經近端(箭頭)。


圖:切斷腹內斜肌筋膜(圓)後,股外側皮神經(LFCN)向內側回縮,並沿著LFCN在骨盆內盡可能深地切斷LFCN管的後壁(箭頭)。


圖:股外側皮神經減壓充分(箭頭)。雙星表示腹股溝韌帶。


也有學者描述股外側皮神經移位術(Lateral Femoral Cutaneous Nerve Transposition)效果更佳。


圖:(A)髂前下棘水平斜矢狀位描述的股骨外側皮神經管情況。1=皮; 2=皮下組織; 3=腹外斜肌和腱膜;4=腹內斜肌;5=腹橫腹;6=腹橫筋膜;7=髂淺筋膜;8=腹膜後脂肪;9=股外側皮神經;10= 髂深筋膜;11=髂肌;12=髂骨;13=股骨;14=股直肌;15=縫匠肌;16=闊筋膜;17=股外側皮神經管;18=腹股溝韌帶;19=髂恥束;20=LFCN周緣的深筋膜加厚處,此處為縫匠肌肌腱起源處,也是LFCN騎跨在ASIS或髂脊上。(B)單純減壓後,神經淺筋膜及腹股溝韌帶被松解。(C)當瘢痕組織(21)出現後,神經被再次回到與圖A非常相似的位置。(D)移位術後,LFCN管的所有結構被打開:從淺到深的神經被內移約2cm。(E)移位術後,神經獲得一個更直且松弛的通道,有一個較軟的肌肉床,並遠離髂前上棘及術後形成的瘢痕組織(21)。


但上述治療方法,都難以完全避免復發的魔咒,因此也有學者推薦神經切除術,可完全避免復發,但有遺留術後股外側皮神經支配區頑固性麻木的風險。


圖:行股外側皮神經切除術後發現,在腹股溝韌帶受壓部位常出現股外側皮神經壓痕(帶線箭頭),神經遠端伴隨有腫脹(箭頭)。此術後病理更加支持卡壓理論,且神經周圍炎症反應也在發病機制中發揮作用。


2017年發表的Meta分析,比較了神經松解術和神經切除術治療股外側皮神經卡壓綜合征的療效,但結果發現,目前的文獻還不能夠得出那種方法優於另一種。


參考文獻:
Tomaszewski. Hernia (2016) 20:649–657
Lee. Muscle Nerve. 2017; 55: 646–650
Morimoto. World Neurosurg. (2018) 118:e659-e665
Schwaiger. Medicine (2018) 97:33(e11914)
Berini. Neurology. 2014;82:1551–1555
Wongmek. Muscle Nerve. 2016; 53: 641–643
Hanna.Clinical Anatomy.(2017) 30:409–412

聲明:本文來源於Spine 脊柱,作者李永超,僅用於學習交流!


作者介紹:


李永超

同濟大學附屬東方醫院博士生


師從譚軍教授和彭寶淦教授。

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