ESGE指南 | 治療性內鏡超聲24個關鍵問題(一)

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治療性超聲內鏡:歐洲消化內鏡學會(ESGE)指南

Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society

of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

Published online: 2021-12-22

自問世以來,超聲內鏡(EUS)已發展成為一種公認的可以使內鏡無法直接接觸的解剖部位顯像並能夠獲取組織進行病理診斷的重要內鏡檢查方法。此外,近年來超聲成像質量和多普勒技術的進步,加之配備有大工作孔道的線陣超聲內鏡的發展,打破了消化道管壁的壁壘,為液體積聚、胰膽管以及其他鄰近消化道的腔性結構創建了通道。內鏡醫師可以在實時超聲內鏡和X線透視鏡的引導下使用細針抽吸(FNA)穿刺針和導絲進入這些結構完成相應疾病的治療性操作。

鑒於治療性超聲內鏡領域取得的巨大進步,歐洲消化內鏡學會(ESGE)決定發布本指南。

既往已有一項ESGE指南探討了EUS引導下急性壞死性胰腺炎胰周積液的管理,因而本指南側重於通過提出並解答24個關鍵問題,為EUS引導下胰膽管、膽囊穿刺引流、超聲引導下胃空腸吻合等治療性超聲內鏡技術提供參考。

24個提問非常精煉且關鍵,特此分享如下


一、定義


一般來說,治療性EUS的術語是不標準化的。在本篇指南中,ESGE旨在提供一個定義這些手術的最佳框架。


 

EUS輔助與EUS引導技術

“EUS輔助”技術指的是使用EUS來促進另一種手術。EUS輔助技術的主要例子是對接技術(rendezvous),在此EUS幫助引入一根導絲穿過乳頭、狹窄或吻合處,使之達到十二指腸鏡可及之處,然後將線性超聲內窺鏡換成十二指腸鏡以完成手術。因此,EUS輔助技術是一種采用兩種內鏡的“間接技術”。


“EUS引導”介入指的是僅在EUS指導下實施的手術,被認為是“直接技術”。其可以在使用FNA針和導絲進入目標器官後進行,而導絲可幫助插入各種工具和放置支架。另外,可以使用一體化電烙增強平台,在不預先放置導絲的情況下,將雙蘑菇頭金屬支架(LAMS)放至目標結構。這種技術無需多個配件交換。一些EUS引導的介入可能進一步通過使用額外的配件來輔助,如鼻膽管或其他導管,或氣囊,以幫助完成這些操作。


間接技術可通過內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)進行逆行引流。


直接技術可實現順行或透壁引流。


順行手術通過橋接狹窄和/或乳頭來恢復正常的液體流向,而經壁引流則通過創建一個新的吻合口來重新引導原有的生理液體流向。


二、膽胰管引流


ERCP仍然是內鏡下治療許多胰膽疾病的標準手段;然而,常規ERCP在胃腸道解剖結構發生手術改變、管腔梗阻導致無法到達大乳頭和小乳頭、或胰管和膽管插管失敗的患者中可能是不可行的。EUS的治療作用已經發展成為ERCP的補充技術,為此類患者提供足夠的引流。EUS可以顯示肝內和肝外膽道和胰管(PD),並作為各種成功引流策略的平台,如上所述和後面章節所述。


規範化的EUS引導的胰膽引流手術應強調該手術的技術方面,以及潛在的不良事件。這些手術的復雜性和風險不應被低估。在選定的臨床場景中,在預期插管失敗的情況下,應在常規ERCP之前獲得患者對EUS引導引流的知情同意,以便在一次手術操作內實現充分引流。


專家共識和現行指南建議,EUS引導的胰膽引流手術應由專業胰膽內窺鏡醫生在配備超聲內鏡和X線透視鏡的手術室中進行,在發生故障或嚴重不良事件時,可提供外科和介入放射學支持。


關鍵問題1:

采用EUS實現膽道引流的主要途徑有哪些?

EUS引導的膽道引流(EUS-BD)可通過三種方法進行。


1)通過EUS輔助對接技術(EUS-RV),EUS-FNA針頭在超聲內鏡引導下進入肝內或肝外膽管,引入導絲並穿過乳頭,隨後使用十二指腸鏡取出,從而進行常規膽道ERCP。


2)或者,可以使用經胃(EUS引導的肝胃吻合術[HGS])或經十二指腸(EUS引導的膽總管十二指腸吻合術[CDS])途徑進行EUS引導的直接經壁支架植入,而無需進入乳頭。這兩種技術整個手術過程都是使用超聲內鏡進行的,使用支架將膽總管或肝內膽管分別連接到十二指腸或胃。


3)可考慮的另一種方法是順行經乳頭(或經吻合口)支架置入。利用這項技術,在支架置入之前,通過經乳頭或經吻口的途徑,引導導絲穿過狹窄處。


關鍵問題2:

每種方法的技術和臨床成功率是多少?

2.1

“技術成功”和“臨床成功”的定義是什麽?

在EUS-RV技術中

技術上的成功決定於從膽道系統到小腸的導絲通道(允許進行常規ERCP)

臨床的成功可歸因於隨後進行的ERCP的結果。


對於惡性膽道梗阻患者的所有其他EUS-BD手術

正確的經壁或經乳頭支架置入可使得膽汁流入胃腸道,這表明技術成功

而術後(即2-4周內)膽紅素較術前值降低50%-75%表明是臨床成功


對於良性疾病患者

成功的膽道通路定義為技術成功

而EUS引導的膽道介入治療的臨床適應症的解決則表明為臨床成功


2.2

不同EUS-BD治療惡性疾病的成功率是否不同?

回顧性研究、隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析的可用數據報告了EUS-CDSEUS-HGS大致相同技術和臨床成功率

從直接比較這兩種技術的303名和329名患者的研究中收集數據,估計:

EUS-CDS技術成功率臨床成功率分別為94%88%

EUS-HGS技術成功率臨床成功率分別為96%87%

沒有關於其余方法的比較研究。


大多數描述惡性膽道梗阻EUS-RV程序的研究也包含良性疾病患者的數據,因此限制了結果數據的普遍性。

總體而言,EUS-RV技術成功率介於72%和98%之間,平均值為84%,與薈萃分析中報告的結果相似。

在唯一描述EUS引導下解剖結構改變患者順行支架置入結果的研究中,技術成功率臨床成功率分別為86%至95%71%至95%


最後,EUS引導下膽囊引流(EUS-GBD)對惡性遠端膽管梗阻進行減壓顯示出良好的效果,技術成功率100%臨床成功率91.7%至92.7%,盡管患者數量有限。目前,如果其他手術失敗,它被視為一種補救手術。


2.3

不同EUS-BD方法對良性疾病的成功率是否不同?

接收EUS-BD操作的良性疾病患者包括ERCP失敗的患者由於外科解剖改變而無法進行ERCP的患者

EUS-BD的適應症和使用的方法在已發表的研究中差異很大,使得比較難以解釋。EUS-RV是三項研究的主要技術,而在其余研究中,通過各種引流途徑(即HGS、CDS或肝空腸吻合術)進行了經壁“管狀”自膨脹金屬支架(SEMS)置入。


在涉及EUS-RV的研究中,技術成功率介於77%和83%之間。

當使用SEMS進行經壁引流時,技術和臨床成功率接近100%,只有一項研究報告8%的患者出現技術和臨床失敗。


關鍵問題3:

EUS-BD的指征是什麽?

EUS-BD主要用於ERCP失敗後的補救治療。

EUS-BD可以直接從胃或十二指腸進入膽管,而不需要到達乳頭。因此,EUS-BD對於內窺鏡無法觸及乳頭的患者,以及手術改變解剖結構的患者都是可行的。


ERCP中膽管插管失敗時,可采用基於EUS-BD技術的多種方法。佳的引流策略取決於潛在疾病(良性/惡性)和阻塞的位置(遠端/肝門)。


對於良性疾病,如膽總管結石,EUS-BD允許導絲穿過乳頭,以便通過EUS-RV進行ERCP。


在惡性膽道梗阻中,EUS-RV技術也可以放置經乳頭支架。或者,其他選擇包括在梗阻上遊建立新的吻合口(EUS-HGS,EUS-CDS),可能避免術後胰腺炎。在惡性遠端膽管梗阻中,包括EUS-RV、EUS-CDS、EUS-HGS、EUS引導順行支架置入和EUS-GBD在內的所有選擇都可以考慮,而在惡性肝門部梗阻中,只有EUS引導順行支架置入和EUS-HGS是可行的選擇。


對於不能切除的肝門部狹窄和左肝管引流不足的患者,EUS-HGS可以作為ERCP的補充。


同樣,EUS引導下的肝十二指腸吻合術可能有助於右側膽道系統的引流。EUS-CDS、EUS引導的肝十二指腸吻合術和EUS-HGS具有引流點遠離惡性狹窄的額外優勢,避免了腫瘤向內生長的風險,理論上能保持更長支架通暢時間。


EUS-BD的經驗正在增長。除了作為補救治療外,在一些正在進行的關於遠端膽道惡性梗阻的研究中,EUS-BD被作為一種主要引流方式,與ERCP進行了對比。


3.1

EUS-BD有哪些禁忌症?

在某些情況下,EUS-BD不能安全地進行。這些情況包括:介入路徑中存在血管嚴重的凝血功能障礙


同經皮經肝膽道引流(PTBD)一樣,腹水也可能會幹擾穿刺針的軌跡,也應該被視為一個禁忌症。在一些患者中,手術前的腹水引流可能有助於確保膽道穿刺通道的安全。


另外如果膽管擴張不足,也會阻礙EUS-BD的應用。


來源:EndoNews內鏡新知



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